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（1）强化筛查监测。通过入户随访、健康体检等多种方式加强健康筛查，区、乡、村三级医疗卫生机构100%落实首诊测血压制度，组织家庭医生每年为35岁及以上常住居民免费测量一次血压，及时核实市级医院“两病”患者信息，全区慢性病患者管理人数同比增长13.85%。

（2）严格质量管理。建立以临床医生为核心的慢性病患者管理机制，明确临床医生为慢性病患者健康随访的第一责任人，每年对高血压、糖尿病患者提供至少4次面对面的随访和1次较全面的健康体检，高血压、糖尿病患者基层规范管理服务率分别达77.24%、75.37%。

（3）强化日常监管。建立分管领导、公卫科长、项目负责人三级质控体系，定期抽查核实慢性病患者健康管理服务的真实性和规范性，对弄虚作假或群众不满意的，扣减相应的绩效工资。区公卫指导中心通过电话调查、信息化手段等方式，每月对慢性病患者健康管理服务的真实性、规范性进行核查，及时通报问题并跟踪督促整改。